寄付者情報（賛助会員）

寄付者区分※
   
寄付金額※
,000円 ※3,000円以上任意／年
※1口50,000円/年 2口以上 ※1口50,000円/年 原則2口以上
企業名団体名※
通称
代表者　肩書　氏名
担当者肩書※
担当者氏名※
担当者氏名フリガナ※
氏名※
氏名フリガナ※
所属
郵便番号※
-
都道府県※
市区町村※
番地※
建物名（部屋番号）
電話番号※
- -
メールアドレス※ ※確認のためもう一度入力してください。
ご芳名貴団体名貴社名の掲載※
当財団のホームページ等にご芳名貴団体名貴社名を掲載させていただいて良いですか。
 
領収書ご希望の有無※
   

お支払い情報

支払方法※
 
支払方法について ・初年度　　申込時に即時決済
・翌年以降　自動決済（決済日・・初回決済の翌年の同月同日、以降12ヶ月毎）
支払回数 一括払い
利用可能カード
クレジットカード名義※
クレジットカード番号※
有効期限※  / 
セキュリティコード※
※カード裏面の3桁の番号（AMERICAN EXPRESSのみ表面の4桁の番号）を入力
支払方法について ・口座振替は個人口座のみ申込可能です。
・初年度　　申込月の翌々月6日に登録口座よりお引落
・翌年以降　自動引落（引落日・・申込月の12ヶ月後の翌々月6日お引落、以降12ヶ月毎）
銀行名または金融機関コード※
例：みずほ銀行、信用金庫
支店コード※
預金種別※
口座番号※
口座名義カナ※

通信欄

メッセージ・ご連絡など
＊当財団へのメッセージ・ご連絡などがございましたら、こちらにご記入願います。
メッセージの掲載※
当財団のホームページ等にこのメッセージを掲載させていただいて良いですか。